Синдром хронической боли

Болевые синдромы, связанные с поражением опорно-двигательного аппарата, — наиболее распространенная причина обращения пациентов к врачу. При остром характере болей чаще всего ясен их генез (инфекция, травма, кристаллический артрит) и ясна терапевтическая тактика. Хроническая боль может быть обусловлена различными патогенетическими механизмами. Самые распространенные в популяции большинства стран боли — в суставах и периартикулярных тканях при остеоартрозе (ОА), боли в спине (БС) и боли в мышцах при синдроме фибромиалгии (ФМ). Клинически манифестный ОА поражает до 50% лиц старше 50 лет. 80% населения в течение жизни испытывают БС, 75% из них в возрасте от 30 до 59 лет. Сведения о частоте синдрома ФМ в популяции колеблются от 0,66% в Дании до 10,5% в Норвегии, а по результатам исследования, проведенного в США — 2%. В клиниках Европы и США доля пациентов с ФМ составляет 5,7-7,5%, в первичной медицинской службе около 9%, а в ревматологических клиниках от 3,7% до 20%. По статистике Канадских наблюдений, ФМ является одной из трех наиболее частых причин обращения к ревматологу, при этом за последние годы отмечается рост заболеваемости.

• Боль с точки зрения медицины. Разновидности физической боли
  
  
• Эпидемиология мигрени. Как влияет уровень дохода на распространенность головной боли?
  
  
• Болевой синдром в практике терапевта, основные принципы лечения
  
  
• Болевой синдром при ревматических заболеваниях
  
  
• Фармакотерапия хронической боли

Хронический болевой синдром может быть следствием или симптомом многих заболеваний. Хорошо известно развитие ОА на фоне эндокринопатий, генетических дефектов или как исход воспалительных заболеваний суставов. БС могут иметь различный генез, в том числе: серонегативные спондилоартропатии, ревматоидный артрит, гиперостоз Форестье, болезнь ШеейрманаМау, остеохондроз, позвоночный (поясничный) стеноз, охроноз, туберкулез позвоночника (болезнь Потта), опухоли, синдром ФМ. Синдром ФМ может протекать как изолированно, так и развиваться на фоне других ревматических болезней, усугубляя страдания пациента. Установление нозологического диагноза не является для данной группы больных окончательным ориентиром для выбора терапевтической тактики. Хроническая боль может быть воспалительного, механического, сосудистого, нейрогенного, ноцицептивного и психосоматического генеза, что требует подчас непрерывной многомесячной и многолетней терапии для улучшения качества жизни больных различными медикаментозными и немедикаментозными методами.

Препараты, обладающие анальгетическими свойствами, хорошо известны клиницистам. Наиболее часто с обезболивающей целью назначаются парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Причем чем меньше успех такой терапии, тем более высокие суточные дозы назначаются больным. То, что лечение неселективными («классическими») НПВП, такими как диклофенак, пироксикам, ибупрофен и др., сопряжено с развитием побочных явлений со стороны желудочнокишечного тракта, гепатобилиарной системы, сердечнососудистой системы, почек, особенно у пожилых людей, в последние годы хорошо освещено в литературе. Показаны дозозависимое увеличение частоты осложнений НПВП и худшая их переносимость у лиц, страдающих заболеваниями суставов. Кроме того, при применении НПВП отмечается нежелательное взаимодействие с рядом препаратов (антикоагулянты, антиэпилептические, антигипертензивные средства, диуретики), часто используемые в лечении сопутствующей патологии. В последние годы получены данные о резком возрастании риска развития поражения слизистой желудочнокишечного тракта (язвообразование) при использовании парацетамола в суточных дозах, превышающих 2 г, и при сочетании приема таких доз парацетамола с НПВП.

Хронической болью, по данным Международной ассоциации по изучению боли, принято считать болевые ощущения, длящиеся сверх нормального периода заживления и продолжающиеся не менее 3-6 месяцев. 90% заболеваний, известных человечеству, связано с болью. Боль- это защитная функция организма, значение которой трудно переоценить. Но когда боль переходит в хроническую форму, она теряет свою позитивную, защитно-предупреждающую роль.

Хроническая боль, как самостоятельное заболевание, содержит в своей основе патологические изменения в соматической сфере и нарушение функции периферической и центральной нервных систем. С симптомом хронической боли могут быть связаны и изменения в психоэмоциональной сфере.

Синдром хронической боли (СХБ) - это диагноз исключения. Врачи разной специализации решают вопрос об исключении органической патологии и подтверждения функциональной природы болевых проявлении. Исключаются известные болезни и повреждения, для которых характерен данный вид боли. При их отсутствии пациенту ставится диагноз - синдром хронической боли. Это означает, что причину боли не удалось установить. После длительных обследований больные часто не имеют точного диагноза. Кроме затрудненности диагностики, СХБ отличает и низкая эффективность медикаментозного лечения. На её снижение влияют психологические факторы, которые участвуют в механизмах развития данного синдрома.
В качестве терапии больным с данным диагнозом предлагают симптоматическое лечение, направленное на уменьшение боли. Как правило, назначаются только обезболивающие препараты - традиционные анальгетики и НПВП, является не только малоэффективным, но и опасным, поскольку систематическое их применение приводит к повышению риска развития желудочно-кишечных осложнений.

Симптомы

Специалисты всего мира обращают свое внимание на проблему СХБ, но до сих пор это заболевание остается малоизученным. Главным проявлением синдрома хронической боли является длительный болевой синдром, не связанный с органической патологией. Хроническая боль может проявляться в любой части тела. Чаще болевые ощущения бывают в области живота, спины, крупных суставов, головы, сердца.

Лабораторных методов подтверждения и оценки болевого синдрома не существует, поэтому диагноз устанавливается на основе субъективных ощущении больного. Обычно человек, имеющий синдром хронической боли, затрудняется в её описании, так как она может менять область локализации, не имеет четких характеристик. Боль может быть постоянной или приступообразной, тупой, тянущей, жгучей. Боль может усиливаться в определенном положении (сидя, лежа), в случае с синдромом хронической тазовой боли не связана с приемом пищи.

Выделяют основные признаки функциональных расстройств, которые соотносятся с хронической болью:

• Боль отмечается продолжительное время (месяцы, годы), но не является прогрессирующей.
• Боль расценивается пациентом как очень сильная.
• Уменьшение или полное отсутствие боли во время сна и усиление ее утром и днем.
• Наличие психосоциальных факторов в возникновении основных симптомов.
Больные могут необоснованно настаивать на дополнительных обследованиях и лечебных процедурах, вплоть до операции. Состояние хронической боли, возникающее после ранения или травмы конечности, с эффектом сохранения даже после заживления (комплексный регионарный болевой синдром) часто остаётся с пострадавшим на долгие годы. Известны случаи сохранения болевых ощущений в конечности, даже после её ампутации.

Больные часто привязывают свое состояние к боли, считая, что боль мешает им ощущать полноту жизни. Жалобы больных на слабость, повышенную утомляемость, раздражительность, головные боли, бессонницу связаны с субъективным восприятием ими этих ощущении, что может привести к неадекватности их оценивания. Нередко врачи отмечают у пациентов с СХБ признаки изменения устойчивости психических процессов - навязчивые состояния, депрессия, чувство страха, тревожность.

Организм человека с данным симптомом вынужден адаптироваться к хронической боли, что проявляется в снижении физической активности, изменении качества и ритма жизни, ухудшении психоэмоционального статуса. Снижение качества жизни может вызывать симптомы депрессии. Моральная поддержка окружающих, консультации психолога рекомендуются этим пациентам чаще, чем другим.

Причины

По сравнению с острой болью, которая всегда симптом какого-либо органического нарушения, хроническая боль не говорит о какой – либо болезни, она сама является заболеванием, в развитии которого ведущую роль имеют не повреждения тканей, а патологическое нарушение восприятия и других психических процессов.

При хронических болевых синдромах часто наблюдаются скрытые проявления симптомов атипичной депрессии (дистимии) - постоянного проявления подавленного настроения в сопровождении нескольких симптомов:

• нарушение сна;
• повышенная утомляемость;
• нарушение концентрации внимания;
• чувство безнадежности;
• заниженная самооценка.

Данные проявления часто сочетаются с длительными болевыми ощущениями. Им может предшествовать получение больным какой-либо психологической травмы. Больше половины всех больных с признаками депрессивного состояния имеют проявления симптома хронической боли. Вначале боль на фоне депрессии выступает в роли защитного механизма, отстраняя больного от психотравмирующих переживаний. Но позже её негативное влияние на эмоциональный фон лишает человека возможности ощущать себя счастливым. В результате между болью и депрессией образуется прочная связь.

К этому процессу присоединяется и явление мышечного спазма. Тело человека, ведущего пассивный образ жизни, более других подвержено воздействию стресса. В слабых, неэластичных мышцах накапливается напряжение. Происходит нарушение кровообращения. Появляется боль, связанная с напряжение мышц. Этот процесс играет серьезную роль в возникновении хронической боли, образуется связь, при которой одно состояние усугубляет другое. Под влиянием стресса и других внешних воздействий в организме активно выделяется адреналин, что провоцирует организм к действию. Однако большинство людей подавляют эти импульсы, проявляя физическую пассивность. Напряжение остается в мышцах, что проявляется их сокращением. Со временем развивается спазм, и расслабление становится невозможным.

Состояние повышенной тревожности, проявление признаков депрессии в сочетании с мышечным напряжением приводят к усилению, а в некоторых случаях и возникновению синдрома хронической боли. Таким образом, больному с хронической болью необходимо комплексное лечение с коррекцией депрессивной симптоматики.

Хронический болевой синдром
По своему биологическому происхождению боль является сигналом опасности и неблагополучия в организме, и в медицинской практике такая боль часто рассматривается в качестве симптома какой-либо болезни, возникающей при повреждении тканей, вследствие травмы, воспаления или ишемии. Формирование болевого ощущения опосредуется структурами ноцицептивной системы. Без нормального функционирования систем, обеспечивающих восприятие боли, существование человека и животных невозможно. Ощущение боли формирует целый комплекс защитных реакций, направленных на устранение повреждения. Статья профессора М. Л. Кукушкина.