Спазм мочеточника и мочевого пузыря

Боль при урологических заболеваниях может быть острой или тупой. Боль в поясничной области чаще характеризует заболевания почки, иррадиация ее в пах — заболевания мочеточника, боль в надлобковой области более характерна для болезней моче­вого пузыря, в промежности — для заболеваний предстательной железы, семенных пузырьков.

Характер болевых ощущений, их локализация и иррадиация, условия их возникновения имеют большое значение для правильной постановки диагноза.

Дети старшего возраста указывают достаточно четко локализацию болей в поясничной области, по ходу мочеточника или в половых органах. Пациенты младшего возраста в большинстве своем не могут описать возникшие боли и проявляют их плачем, капризами. Локализуются боли чаще всего в области живота.

Рецепторы, которые воспринимают болевые импульсы из почки, находятся во внутренней оболочке артерий, фиброзной оболочке почки и лоханке. Воспринятые раздражения проводятся по симпатическому нерву через аортально-почечный ганглий, чревный узел и преимущественно малый чревный нерв. Раздражения со стороны мочеточника пере­даются по симпатической системе и лишь из дистальной его части — по парасимпатической в аортально-почечный ганглий, овариальное (сперматическое), подчревное и тазовое нервные сплетения. Из верхней трети мочеточника боли проецируются в область чревья (мезогастрия) и подвздошную область, из средней трети мочеточника — в паховую область, из нижней трети — в половые органы. Из мочевого пузыря болевые импульсы поступают преимущественно от мочепузырного треугольника — треугольника Льето (образуемого устьями мочеточников и внутренним отверстием мочеиспускательного ка­нала) по соматическим нервам брюшной стенки, проекция болей— над симфизом. Болевые раздражения со стороны предстательной железы и заднего отдела мочеиспускательного канала передаются по сакральным нервам. Локализация боли — в промежности, прямой кишке. Боль из яичка передается по сакральным нервам, генитофеморальным нервам в сегмент, тестикулярному сплетению. Такая обширная иннервация урологических органов создает возможность передачи раздражения и на другие органы, что вызывает иррадиирующие боли и вегетативные расстройства.

Наиболее характерным симптомом урологических заболеваний является почечная колика. В основе ее лежит острое нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей вследствие их острой окклюзии. При этом происходит резкое повышение внутрилоханочного давления, которое воспринимается барорецепторами лоханки, передается в соответствующий сегмент спинного мозга, а затем в кору большого мозга, где трансформируется как боль. Спазм мускулатуры лоханки, чашечек или мочеточника еще больше повышает давление в мочевых путях над препятствием. Вследствие резкого повышения внутрилоханочного или внутричашечкового давления наступает рефлекторный спазм сосудов почки (в первую очередь артерий), который увеличивает поток раздражений в спинной мозг и усиливает боль. Наступающий отек паренхимы почки ведет к увеличению органа и растяжению фиброзной капсулы, которая имеет большое количество рецепторов. Это еще больше усиливает поток болевых импульсов.

Почечную колику чаще всего вызывают следующие причины: камни почки и верхних мочевых путей, скопление песка после камнедробления, отходящие с мочой конгломераты солей, внезапные резкие перегибы мочеточника, кровяные сгустки, скопления слизи, гнойные массы, аллергический отек мочеточника.

Боль начинается неожиданно в поясничной области и в подреберье, иррадиирует по ходу мочеточника в надлобковую и паховую области, в область наружных половых органов, на внутреннюю поверхность бедер, нередко сопровождается учащением мочеиспускания или болями в уретре. Эти признаки являются патогномоничными для почечной колики и могут указывать на то, что обтурация мочеточника наступила в его нижнем отделе. Почечной колике обычно сопутствуют тошнота, рвота, парез кишечника, позывы на дефекацию. Эти признаки обусловлены раздражением солнечного сплетения и брюшины вследствие тесной связи около­почечного и солнечного нервных сплетений. Характерно для почечной колики беспокойное поведение больного — он мечется, не находя успокоения ни в одном из прини­маемых положений. Могут отмечаться изменения пульса, артериального давления, температуры тела больного, параметров кро­ви, но эти изменения не являются постоянными.

У большинства детей при обструктивном процессе в мочеточнике приступ болей продолжается не более 10—15 мин, реже 1—2 ч (в основном у старшей возрастной группы), нередко сопровождается учащенными позывами на мочеиспускание. У 30 % де­тей приступ более быстро купируется после приема теплой ванны.

Более постоянны изменения со стороны мочи. Однако на вы­соте почечной колики могут отсутствовать какие-либо изменения в анализе мочи, так как в этот период почка блокирована и моча из мочеточника в мочевой пузырь не поступает. При ослаблении спазма мочеточника и проникновении мочи из пораженной почки в мочевой пузырь анализы мочи выявляют повышенное количество свежих эритроцитов, лейкоцитов, повышенное содержание белка, наличие солей. Таким образом, нормальный анализ мочи не исключает наличия почечной колики и требует проведения дальнейших диагностических мероприятий — хромоцистоскопии, обзорной рентгенографии мочевой системы и экскреторной урогра-фии. Отсутствие функции почки на стороне боли является подтверждением почечной колики.

У детей с перемежающимся гидронефрозом боли нередко также носят острый характер. В этот период подчас удается паль­пировать увеличенную в размере почку. Болевой синдром кратковременный. Уменьшение боли сопровождается исчезновением увеличения почки.

В связи со сходной локализацией болей почечную колику не­обходимо дифференцировать от острого аппендицита, печеночной колики, острого холецистита и панкреатита, прободной язвы же­лудка, кишечной непроходимости, тромбоза мезентериальных сосудов, острого воспаления придатков матки, внематочной бере­менности, перекрута кисты яичника, острого радикулита. При наличии резких болей в яичке и придатке необходимо отличать почечную колику от острого эпидидимита, острого орхита и перекрута семенного канатика.

Тупые боли в области почки обычно встречаются при ее хронических заболеваниях. Чтобы показать проекцию этих болей, боль­ной располагает руку таким образом, что большой палец помещается в поясничной области тотчас ниже XII ребра, а остальные пальцы этой же руки — кпереди на переднебоковую стенку живота.

Боль, возникающая в поясничной области во время мочеиспускания, является признаком забрасывания мочи из мочевого пузыря в лоханку почки (пузырно-лоханочный рефлюкс). Этот симптом чаще наблюдают у детей: при мочеиспускании ребенок плачет, захватывает рукой поясницу, несмотря на то что мочеиспускание свободное. По окончании мочеиспускания ребенок успокаивается. Вскоре он вновь ощущает позыв на мочеиспускание и уже без боли выделяет еще небольшое количество мочи. В педиатрической практике интерпретации болей при урологических заболеваниях нередко сложны, так как дети, особенно раннего возраста, при заболеваниях почек и мочеточников не могут показать место болевых ощущений и обычно указывают на область пупка. Иногда почечная колика у детей может протекать с симптомами перитонита, и тогда их могут ошибочно подвергнуть операции.

Для болей в области мочеточника любой интенсивности характерна их иррадиация сверху вниз: от поясничной области по правой или левой половине живота в сторону моче­вого пузыря и половых органов.

Боль в области мочевого пузыря может быть проявлением заболевания этого органа или носить отраженный характер при заболеваниях почки, мочеточника, предстательной железы, мочеиспускательного канала, женских половых органов, копчика. Поэтому если при боли в области мочевого пузыря не удается найти ее причину со стороны самого пузыря, то ее следует искать в указанных выше органах. При хронических заболеваниях в зависимости от степени поражения мочевого пузыря боль может быть постоянной, иногда с мучительными позывами на мочеиспускание; локализуется в области лобка либо в глубине малого таза. Боль может появляться или усиливаться в связи с актом мочеиспускания. В последнем случае она возникает либо перед началом мочеиспускания вследствие растяжения стенок мочевого пузыря, либо во время акта мочеиспускания, но чаще всего — в конце его. В последнем случае боль обусловлена острым воспалением мочевого пузыря. Боль, возникающая в области мочевого пузыря при движении и стихающая в покое, чаще всего обусловлена камнями в мочевом пузыре и объясняется изменением их положения в пузыре с травматизацией обычно воспаленной слизистой оболочки.

Боль в области мочевого пузыря может быть обусловлена и задержкой мочеиспускания. При наличии хронической задержки мочеиспускания появляется ощущение тяжести внизу живота. При острой задержке мочеиспускания боль носит резкий, нестерпимый характер.

Боль в мочевом пузыре у больных с нарушением акта мочеиспускания может возникнуть при воспалительных заболеваниях женских половых органов.

У детей боль в мочевом пузыре чаще всего обусловлена поражением самого органа. Острые боли в большинстве случаев возни­кают при остром цистите и камнях в мочевом пузыре. Эти боли усиливаются в конце мочеиспускания.

Дети, имеющие камни в мочевом пузыре, жалуются на боль в головке полового члена и перед мочеиспусканием сдавливают головку члена пальцами для уменьшения болевых ощущений.

Боль в мочеиспускательном канале обычно вызвана воспалительным процессом, прохождением по просвету канала камня или солей. Боль появляется либо в начале мочеиспускания, либо в конце его, либо отмечается в течение всего акта. При остром уретрите боли бывают резкими и мучительными, при хроническом они менее сильны и воспринимаются как ощущение жжения. Боль может быть не связана с актом мочеиспускания и носить постоянный характер — это обычно бывает при колликулите (т. е. воспалении семенного бугорка в заднем отделе мочеиспускательного канала). Боль при заболеваниях этого отдела уретры локализуется в промежности. При заболеваниях семенного бугорка боль может возникать или усиливаться в конце полового акта.

Боль в области предстательной железы возникает при остром и хроническом простатите, камнях, раке предстательной железы, заболеваниях прямой кишки. При хронических воспалительных заболеваниях предстательной железы и семенных пузырьков (специфических и неспецифических) появ­ляются постоянные ноющие боли в промежности, заднем проходе. Эти боли могут иррадиировать в яички, а при пальпации предстательной железы — в головку полового члена и надлобковую об­ласть. При остром простатите боли в промежности бывают резкими, усиливаясь при дефекации. При раке предстательной железы боли могут иррадиировать в крестец, поясницу и в бедра. Подобного рода боли могут быть и при костных метастазах рака предстательной железы.

При болях в промежности, прямой кишке и заднем проходе важным диагностическим приемом является исследование прямой кишки пальцем, которое позволяет выявить болезненность при ощупывании предстательной железы и семенных пузырьков. При этом исследовании можно также установить причину болей в промежности, когда они зависят от воспаления куперовых (бульбо-уретральных) желез, заболеваний копчика, полипов прямой киш­ки, парапроктита. Осмотр анального отверстия и ректороманоскопия позволяют исключить заболевания ануса и прямой кишки.

Боль в области наружных мужских половых органов ощущается в мошонке, иррадиирует по ходу семенного канатика в паховую и поясничную область. Острый воспали­тельный процесс в яичке и его придатке сопровождается весьма интенсивными болями, которые усиливаются при движении. Подобные боли возникают и при перекруте яичка и семенного кана­тика. При хронических заболеваниях наружных половых органов боли значительно слабее, иногда в виде ощущения тяжести в мошонке. Если при жалобах на боли в наружных половых органах объективных изменений в последних не обнаруживается, то следует исключить возможность иррадиации болей из предстатель­ной железы, семенных пузырьков, мочевого пузыря, почек. Острые боли в половом члене могут возникнуть при разрыве кавернозных тел, переломе полового члена, воспалительном процессе кавернозных тел, головки полового члена, болезненном напряжении полового члена (приапизм). Ноющие боли и искривление полового члена отмечаются при фиброзной индурации полового члена (болезнь Пейрони).

Мочеполовые органы человека.
1 — надпочечник, 2 — почка, 3 — почечная чашечка; 4 — почечная лоханка, 5 — мочеточ­ник, 6 — мочевой пузырь, 7 — мочеиспускательный канал, 8 — предстательная железа, 9 — семенные пузырьки, 10 — семявыносящии проток; 11 — придаток яичка; 12 — яичко, 13 — половой член